服務對象部分

一、基本情況

1.什么是長期護理保險制度？

答：是指以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

2.哪些人可以申請享受長期護理保險待遇？

答：符合以下條件的人員，可以申請享受長期護理保險待遇：

（1）年滿60周歲及以上；

（2）參加本市職工醫保或居民醫保；

（3）參加本市職工醫保的人員，還需已按照規定、辦理申領基本養老金手續；

（4）經老年照護統一需求評估，失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員。

3.長期護理保險的籌資水平及繳費標準是什么？

答：長期護理保險籌資水平根據本市經濟社會發展和基金實際運作情況按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定。

長期護理保險的參保人員分別按照現行的本市職工醫保和居民醫保有關登記征繳的規定，暫不實行個人繳費。

4.申請長期護理保險待遇為什么需要經過評估？

答：由于長期護理保險的對象是長期失能人員，因此需要對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，才能確定其評估等級，實現照護服務與老年人照護需求合理匹配。

5.什么是老年照護統一需求評估？

答：老年照護統一需求評估是指對具有照護需求且符合規定條件的老年人，按照全市統一的評估標準，依申請對其失能程度、疾病狀況、照護情況等進行評估，確定照護等級。照護等級作為申請人享受長期護理保險待遇、養老服務補貼等政策的前提和依據。

6.評估結果有幾個等級？

答：評估等級分為：照護1級、照護2級、照護3級、照護4級、照護5級、照護6級，以及其他情況（未達到照護1級和建議至二級以上醫院就診的）。

其中，照護1級以及其他情況（未達到照護1級和建議至二級以上醫院就診的），不享受長期護理保險待遇；照護2至6級的，可以享受相應的長期護理保險待遇。

7.長期護理保險的服務形式有哪些？

答：長期護理保險有三種護理服務形式，分別是：

（1）社區居家照護，指護理站、社區養老服務機構等為居家的參保人員，提供上門照護或社區日間集中照護及相關醫療護理服務；

（2）養老機構照護，指養老機構為其中住養的參保人員，提供基本生活照料及相關醫療護理服務；

（3）住院醫療護理，指護理院、社區衛生服務中心和部分二級及以上醫療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員，提供醫療護理服務。

8.社區居家照護和養老機構照護具體有哪些服務內容？

答：對于社區居家照護和養老機構照護，本市規定了42項具體服務項目，分為基本生活照料和常用臨床護理兩類。基本生活照料主要包括與護理對象身體護理密切相關的項目（如頭面部清潔梳理、協助進食/水等）；常用臨床護理主要包括根據醫囑由執業護士完成的項目（如鼻飼、藥物喂服等）。

9.社區居家照護和養老機構照護的待遇是怎樣的？

答：社區居家照護、養老機構照護的長期護理保險待遇分別為：

（1）社區居家照護待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受社區居家照護。試點階段，每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。

社區居家照護的收費標準為：執業護士提供照護服務的價格為80元/小時；醫療照護員為65元/小時；養老護理員、健康照護員等其他人員為40元/小時。對參保人員在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為90%。

（2）養老機構照護待遇：評估等級為二至六級的參保人員，可以享受養老機構照護。養老機構照護服務的長期護理保險支付標準為：評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養老機構實際服務費用低于上述標準的，應以實際費用為準。對參保人員在評估有效期內發生的符合規定的養老機構照護的服務費用，長期護理保險基金的支付水平為85%。

10.住院醫療護理的待遇是怎樣的？

答:參保人員在住院醫療護理期間發生的符合規定的費用，其待遇按照其本人所參加的本市職工醫保或居民醫保的相關規定執行。

二、申請受理

11.到哪里申請長期護理保險待遇？需要攜帶哪些材料？

答：長期護理保險的待遇申請實行全市通辦，您可以就近通過街鎮社區事務受理服務中心或分中心辦理申請手續。申請時，您需要攜帶并提交以下材料：1、身份證；2、社保卡（醫保卡）；3、其他相關材料。

12.申請需要哪些手續？有什么注意事項？

答：辦理申請時，需要您填寫書面申請書，并特別注意以下事項：

（1）確保您的姓名、身份證號碼、地址和聯系方式等填寫無誤；

（2）選擇評估機構上門評估的時間；

（3）選擇您所需要的照護類型和相應的服務機構。

13.受理窗口能否當場告知我是否符合申請條件？

答：對符合申請條件的，社區事務受理中心將當場受理并打印受理確認表請您簽字；對不符合申請條件的，社區事務受理中心受理窗口也會將結果當場告知您。

14.可以請人代辦嗎？代辦人需要攜帶哪些材料？

答：您可以請監護人或代理人代為辦理申請手續，代辦人除了提供您本人的身份證、社保卡（醫保卡）和其他相關材料外，還應提供代辦人本人的身份證。此外，您也可委托村（居）老齡干部，憑您的身份證復印件及《老年照護統一需求評估申請表》代為辦理。

三、需求評估

15.我已辦理申請手續？何時為我開展評估？

答：根據您在申請時初步選擇的評估時間，評估機構會提前與您預約評估時間，并為您安排上門評估。

16. 評估具體是如何進行的？

答：辦理申請手續后，評估機構會根據您預留的聯系方式與您聯系，安排由2名（及以上）評估人員組成的評估小組上門為您進行現場評估調查，并如實記錄調查信息。

17.由誰上門評估？我該如何配合評估？

答：上門進行現場評估調查的評估小組均由經過培訓合格的評估員組成。評估時，請您如實回答評估員提出的問題，并配合評估員完成評估。

18.評估時，家屬需要在場嗎？

答：上門評估時原則上應有評估對象的代理人或監護人在場，并配合評估員順利完成評估。

19.評估過程涉及我的個人隱私，是保密的嗎？

答：評估過程涉及的信息均為個人隱私，受法律保護。評估機構和個人不得泄露或者違法查詢、使用您的信息。

20.如何才能知道評估結果？如沒有收到結果，該怎么辦？

答：現場評估調查后，評估機構還需完成錄入評估調查記錄、集體評審、出具評估報告等評估工作，并由社區事務受理中心告知評估結果。

如超過規定時間仍沒有收到結果，您可以聯系評估機構或向原申請的社區事務受理中心查詢。

21.對評估結果有異議，該怎么辦？

答：如您對評估結果有異議的，可以至原申請的社區事務受理中心提出復核評估申請。

22.在接到評估結果告知書后的多少時間內，可以申請復核評估？申請復核評估期間，可以開始服務嗎？

答：您可以在接到評估結果告知書的30個工作日內，申請復核評估。申請復核評估期間，您暫時不能享受服務。

23.復核評估的流程具體是怎樣的？

答：開展復核的評估機構將上門開展現場評估調查，錄入長護險信息系統，出具評估報告和告知書等。并按照初次評估告知的規定，由社區事務受理中心將復核評估結果告知您。

24.對復核評估結果仍有異議，該怎么辦？

答：如您對復核評估結果仍有異議，可通過原受理渠道提出終核申請，由市衛計委、市民政局確定的市級評估機構進行終核評估。終核結果為最終結果。

25.評估結果是否終身有效？如果不是，為什么要設有效期？有效期是多久？

答：評估結果不是終身有效的。由于老年人的失能狀況會隨著身體、疾病的狀況發生改變，因此根據規定，評估結論的有效期不超過2年。

26.評估有效期快滿了，該怎么辦？

答：如您的評估有效期將滿，按規定應在期滿前的60日內向社區事務受理中心提出重新評估的書面申請，具體可參照初次評估申請的方式辦理。

27.如果評估有效期滿未申請重新評估，會怎么樣？

答：如您在評估有效滿前未申請重新評估，有效期滿后，您的長期護理保險待遇將隨即終止。

28.我在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，正在享受的長期護理保險待遇會停止嗎？

答：如您在評估有效期滿前提出重新評估，評估期間，你可以繼續享受原長期護理保險待遇。

29.我感覺我的生活自理能力變好（差）了，能要求重新評估嗎？

答：享受長期護理保險服務的服務對象，因身體狀況和生活自理能力發生明顯變化等，可以申請重新評估。重新評估的流程參照初次評估的流程。

30.評估的收費標準是多少？

答：統一需求評估的收費標準為每次200元。

31.評估費用需要個人承擔嗎？

答：需要，對申請長期護理保險待遇所發生的初次評估和重新評估的評估費用，由長期護理保險基金支付80%，其余部分由個人自負。

32.非長期護理保險參保人員申請評估的，評估費用由誰承擔？

答：非參保人員的評估費用按規定由個人承擔。

33.我是本市的離休干部，我的評估費用需要個人承擔嗎？

答：本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行個人自負費用，其發生的符合規定的初次評估及重新評估的費用，由長期護理保險基金全額支付。

34.評估費用怎么支付？

答：服務對象發生的符合長期護理保險規定的評估費用，屬于基金支付范圍的，由評估機構予以記賬，其余部分由個人自負。個人自負的評估費用，由評估機構向個人收取。

評估機構對服務對象完成評估并收取個人自負的評估費用后，應向服務對象提供發票，同時由服務對象在評估費用登記表中簽字確認。

35.對評估結果有異議、申請了復核（或終核）評估，需要承擔費用嗎？

答：復核評估或終核評估結果與原評估結果一致的，評估費用由申請人承擔；不一致的，復核評估費用由初次評估機構承擔，終核評估費用由復核評估機構承擔。

36.享受住院醫療護理的服務對象如何申請評估？

答：在試點階段，服務對象如享受住院醫療護理的，暫不需要申請評估。

四、護理服務

37.如何選擇我所需要的服務并選擇相應的服務機構？

答：申請長期護理保險待遇時，您可以在書面申請表上選擇所需要的服務類型，并填寫您所需要的服務機構名稱。有關信息將會告知您選擇的服務機構。

38.收到評估結果后，如何享受服務？

答：對于申請社區居家照護的服務對象，服務機構會在確認評估報告有效后與您聯系，制定服務計劃，并安排居家護理服務。

對于申請養老機構照護的服務對象。如您已入住養老機構的，養老機構會在確認評估報告有效后告訴您，并為您制定服務計劃，安排護理服務；如您尚未入住養老機構的，養老機構會按規定的先后順序，安排您入住，并為您制定服務計劃，安排護理服務。

39.服務機構沒有聯系我，我該怎么辦？

答：您可根據評估結果告知書上的溫馨提示（溫馨提示內容為您辦理申請時所選擇服務機構的名稱和聯系電話），與服務機構取得聯系，或向原申請的社區事務受理中心查詢。

40.服務機構已聯系我、要上門為我制定服務計劃，這是怎么回事？

答：服務機構在為您提供社區居家照護或養老機構照護前，會根據您的實際情況，制定服務計劃，再安排護理服務人員提供相應的護理服務。

41.服務計劃具體有哪些內容？

答：服務計劃具體包含了以下內容:

（1）從長期護理保險42個服務項目中選擇服務對象所需要、適合開展的服務。

（2）根據服務項目內容并結合服務對象意愿，選擇實施服務的服務人員類型，包括：執業護士、養老護理員（醫療照護）、養老護理員等其他人員。

（3）對于社區居家服務，還需按規定確定每周上門的服務頻次，預約具體上門的日期。

42.服務計劃是否需要征詢我的意見？

答：是的，制定護理服務計劃需當面向服務對象或家屬征詢意見。

43.服務機構沒有制定服務計劃就為我提供服務，可以嗎？

答：根據規定，護理服務必須按服務計劃進行，如未制定服務計劃的，您可要求服務機構為您制定服務計劃或向長期護理保險管理部門反映。

44.服務機構沒有按計劃提供服務，我該怎么辦？

答：您可直接向服務機構提出，要求服務機構按計劃提供服務。如服務機構仍不按計劃提供服務的，您可向長期護理保險管理部門反映。

45.我選擇的養老機構暫時無法接受我入住，是否能重新選擇？

答：在申請長期護理保險待遇時，您可以選擇所需要的護理類型（社區居家照護或養老機構照護），同時選定相對應的一家服務機構。經評估，如您符合長期護理保險規定，服務機構會與您聯系，開展服務。

如您選擇的養老機構暫時無法入住，有關部門會安排輪候，您也可自行聯系能夠入住的其他養老機構，接受服務。

46.社區居家服務的每周上門服務時間和頻次是怎樣的？

答：試點階段，社區居家服務每周上門服務的時間和頻次為：評估等級為二級或三級的，每周上門服務3次；評估等級為四級的，每周上門服務5次；評估等級為五級或六級的，每周上門服務7次；每次上門服務時間為1小時。

47.我最近身體狀況變好（差）了、重新評估了等級，服務計劃要調整嗎？

答：如您的身體狀況發生變化、并重新評估了等級，服務機構會參照相關流程重新制定新的服務計劃，安排相應的護理服務人員提供服務。

48.我搬家了，原來的社區居家服務機構需要變更嗎？要辦什么手續？

答：如您居住地發生變更，請及時聯系為您提供服務的社區居家服務機構，并按如下方式辦理:

（1）居住地仍在原社區居家服務機構服務覆蓋范圍的，可由原服務機構繼續提供服務。

（2）居住地已超出原社區居家服務機構服務覆蓋范圍、需要更換服務機構的。您可與服務機構協商后，申請變更服務機構。在您提出變更申請前，應與原服務機構先結清相關服務費用。

49.接受社區居家服務的服務對象想入住養老機構（或從養老機構出院回家的服務對象想接受社區居家服務），該如何辦理？

答：您在評估有效期內可以根據實際情況更換護理類型和服務機構。如您需要更換的，應與原服務機構先結清相關服務費用；費用結清后，原服務機構會打印《長期護理保險服務轉出確認表》；您可憑《長期護理保險服務轉出確認表》至新選定的服務機構進行轉入申請，新的服務機構接收后，會打印《長期護理保險服務轉入確認表》交給您。

50.遇到生病住院或暫時離開本市，接受的服務該怎么辦？

答：您因患病住院或外出等原因，需暫停護理服務的，應及時告知服務機構，由服務機構協助填寫，并通過信息系統上報《暫停（或終止）長期護理保險服務的說明》、暫停護理服務。

51.我已回家（或已重新入住養老機構），如何申請恢復服務？

答：評估有效期內暫停原因消除的，您可向原服務機構申請恢復服務。恢復服務后，服務機構會繼續為您提供護理服務。

如您申請恢復服務時，原評估有效期已滿的，應重新申請評估。

52.暫停服務期間，評估有效期是否順延？

答：暫停護理服務期間，評估有效期不予順延。

53.服務對象到外省市、國外定居或因病去世的，如何終止服務？

答：服務對象如到外省市、國外定居或因病去世的，家屬應及時聯系服務機構、結清已發生的護理費用，終止服務對象的長期護理保險待遇。

五、服務費用結算

54.社區居家服務的收費標準是如何規定的？

答：社區居家服務按照不同的服務人員類型，分為三種收費標準：執業護士提供照護服務的價格為80元/小時；醫療照護員為65元/小時；養老護理員、健康照護員等其他人員為40元/小時。

55.社區居家服務費用的個人承擔比例是多少？

答：服務對象在評估有效期內發生的社區居家照護的服務費用，由長期護理保險基金支付90%，個人自負10%。

56.養老機構服務的支付標準是如何規定的？

答：長期護理保險根據服務對象不同的評估等級，確定養老機構的服務費用的支付標準，其中，評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養老機構實際服務費用低于上述標準的，應以實際費用為準。

57.養老機構服務費用的個人承擔比例是多少？

答：服務對象在養老機構發生的長期護理保險費用，按實際在養老機構入住的天數計算，由長期護理保險基金支付85%，個人自負15%。

58.住院醫療護理的支付標準是什么？

答：服務對象在住院醫療護理期間發生的費用，分別參照其職工醫保或居民醫保的標準享受。

59.我在社區居家和養老機構發生的服務費用該如何結算？

答：服務對象發生的符合長期護理保險規定的社區居家照護和養老機構照護的服務費用，屬于長期護理保險基金支付范圍的，由服務機構予以記賬，其余部分由個人自負。個人自負的服務費用，由服務機構向個人收取。服務機構會在規定的時間內，與您結算發生的服務費用。

60.享受社區居家和養老機構服務的服務對象，沒有與服務機構進行實時結算，是否可憑發票進行零星報銷？

答：您應當按規定與服務機構進行實時結算，屬于長期護理保險基金支付的費用，由服務機構予以記賬，不能申請零星報銷。

61.住院醫療護理費用該如何結算？

答：住院醫療護理費用按照服務對象所參加的本市職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的有關規定執行。

62.長期護理保險個人自負部分可以用醫保賬戶資金支付嗎？

答：對于您在住院時所發生的符合長期護理保險規定的住院醫療護理費用，按基本醫療保險有關規定進行結算，個人醫療賬戶歷年結余資金，可以用于支付其自負部分費用。

對于在社區居家和養老機構發生的符合長期護理保險規定的服務費用，暫不能用醫保賬戶資金支付。

63.我是本市離休干部，我的服務費用需要個人承擔嗎？

答：本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行個人自負費用，其發生的符合長期護理保險規定的服務費用，由長期護理保險基金全額支付。

64.長期護理保險居家服務現金補貼是怎么回事？

答：為體現鼓勵居家養老的原則，對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務的參保人員，連續接受居家照護服務1個月以上6個月（含）以下的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加1小時的服務時間，或者獲得40元現金補助；連續接受居家照護服務6個月以上的，由其自主選擇，在規定的每周7小時服務時間的基礎上，每月增加2小時的服務時間，或者獲得80元現金補助。

六、其他

65.原享受高齡老人醫療護理計劃人員，如何享受長期護理保險待遇？

答：對長期護理保險試點前已參加本市高齡老人醫療護理計劃試點的人員，其高齡試點時的評估有效期自動延續為長護險的評估有效期，并可在有效期內享受長期護理保險相關待遇。

66.已接受過老年照護統一需求評估、且評估等級在二至六級，申請長期護理保險待遇時需要重新評估嗎？

答：長期護理保險試點后，已接受過老年照護統一需求評估且在評估有效期內（不超過2年）、評估等級在二至六級的，可按規定申請長期護理保險待遇，申請時無需重新評估。

67.擁有本市戶籍的外省市退休對象能否享受長期護理保險待遇？

答：按照試點辦法規定，擁有本市戶籍的外省市退休對象（包括參加本市社區醫療互助幫困計劃的人員）暫不能享受長期護理保險待遇。

68.符合長期護理保險待遇享受條件的人員、居住在外省市，可以申請享受長期護理保險待遇嗎？

答：試點期間，符合長期護理保險待遇享受條件，但是居住在外省市的人員暫不能申請、享受長期護理保險待遇。

69.服務對象或其他人員在接受評估、護理服務過程中，存在違法違規行為，應當如何處理？

答：服務對象或其他人員在接受評估、護理服務過程中，存在騙取長期護理保險待遇及其他違法違規行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫保辦）將向其追回相關費用；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

70.長期護理保險政策咨詢電話是多少？

答：您可撥打市人社咨詢服務熱線962222、醫保咨詢服務熱線962218咨詢有關長期護理保險的相關政策。

經辦管理部分

七、受理審核

71、如何受理長期護理保險申請信息？

答:社區事務受理中心通過長護險信息系統為申請人進行申請登記。對于符合享受待遇要求的，由系統出具受理憑證，申請人（或代辦人）進行申請信息確認。

72、如何對長期護理保險申請進行審核？

答：社區事務受理中心應當核驗申請人所攜帶的材料，并通過身份證號對申請人進行判定是否符合申請享受長期護理保險待遇資格。

73、對不符合長期護理保險申請條件的人員該如何處理？

答：社區事務受理中心對不符合長期護理保險要求的人員，應當場告知其不符合的原因，并再次詢問是否還進行評估登記，如申請人要求繼續進行評估登記的，應當場進行受理，并由申請人（或代辦人）進行申請信息的確認。

八、評估管理

74.申請長期護理保險定點評估機構需要哪些條件？

答：定點評估機構需具備以下條件：

（1）依法獨立登記的社會服務機構或企事業單位；

（2）應具有穩定的評估人員、辦公場所，良好的財務資金狀況；

（3）具備完善人事管理、財務管理、檔案管理、評估業務管理、質量控制管理等制度；

（4）配備符合本市長護險信息聯網和管理要求的計算機管理系統，并有相應的管理和操作人員；

75.申請長期護理保險定點評估機構需要哪些材料？

答：申請時需向所在區醫保中心提交的相關材料包括：

（1）《長期護理保險定點評估機構申請表》（原件）；

（2）《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》副本及正、副本復印件；

（3）符合行業主管部門評估要求證明材料；

（4）相關部門出具的機構負責人和評估人員均沒有相關違法違規不良記錄的證明（如無，可書面承諾無違法違規記錄）；

（5）承諾書；

（6）其他需要遞交的材料。

76.什么是評估人員？

答：評估人員是指具備相關專業技術背景，經全市統一培訓合格后，由評估機構聘用，具體實施統一需求評估的專兼職人員。評估人員按照專業技術背景，分為A、B兩類。A類評估員指具有養老服務、醫療護理或社會工作等實際工作經驗，且具有中專及以上學歷人員。B類評估員指取得執業醫師或執業助理醫師資格人員。

77.長期護理保險對評估機構的評估人員有哪些要求？

答：評估機構評估人員總數不少于10人，其中專職評估人數不少于5人。同時，評估機構至少應有5名取得B類評估員資質、具有5年以上醫療專業工作背景的評估員。評估機構負責人和評估人員無相關違法違規等不良記錄。評估機構業務負責人除具有評估員資質外，還應有醫療、護理、康復等專業中級以上職稱及相關工作經驗。

78.評估人員開展評估需要遵循哪些行為規范？

答：評估機構應嚴格按照全市統一的評估標準和操作規范組織實施評估工作。上門評估人員不得少于2人，其中1人必須為B類評估員。上門評估時原則上應有評估對象的代理人或監護人在場。評估行為應客觀公正，獨立開展，任何組織和個人不得干預。評估行為不屬于醫療行為，不出具診斷治療方案。評估機構對評估結論負責。

79.老年照護統一需求評估的評估工具和評估標準是？

答：評估人員使用《上海市老年照護統一需求評估調查表》進行現場評估，經過相關程序后得出評估結論。

80.本市老年照護統一需求評估工作的主管部門是哪個部門？

答：市人力資源社會保障局（市醫保辦）是統一需求評估工作的主管部門，負責制定完善評估辦理流程，對定點評估機構實施協議管理，參與統一需求評估標準和操作規范的制定完善。

81.哪些部門負責對評估機構進行行業管理？

答：市衛生計生委會同市民政局對評估機構進行行業管理，制定完善統一需求評估標準和操作規范，對評估質量進行監管。

九、服務管理

82.申請成為長期護理保險定點服務機構需具備哪些條件？

答：具有獨立法人資質的醫療機構或養老服務機構（含養老機構和社區養老服務機構可申請成為長期護理保險的服務機構。申請時需向所在區醫保中心提交的相關材料，按照機構類型不同具體為：

（1）醫療機構：①《醫療機構執業許可證》副本及正、副本復印件；②《長期護理保險定點服務機構申請表》原件；③非營利性機構提供《事業單位法人證書》或《民辦非企業單位登記證書》副本及正、副本復印件,營利性機構提供《營業執照》副本及正、副本復印件；④承諾書；⑤其他需要遞交的材料。

（2）養老機構：《養老機構設立許可證》副本及正、副本復印件；其余材料參照醫療機構②—⑤。

（3）長者照護之家：《社會福利機構設置批準證書》副本及正、副本復印件；其余材料參照醫療機構②—⑤。

（4）社區養老服務機構:材料參照醫療機構②—⑤。但證照上的業務范圍必須包括養老服務內容。

83.定點服務機構提供的長期護理保險服務形式有哪些？

答：有三種服務形式，分別是：

（1）社區居家照護，指護理站、社區養老服務機構等為居家的參保人員，提供上門照護或社區日間集中照護及相關醫療護理服務；

（2）養老機構照護，指養老機構為其中住養的參保人員，提供基本生活照料及相關醫療護理服務；

（3）住院醫療護理，指護理院、社區衛生服務中心和部分二級及以上醫療機構，為入住在其機構內護理性床位的參保人員，提供醫療護理服務。

84.定點服務機構應當遵循哪些服務管理要求？

答：定點服務機構應當按照服務協議，落實相關管理要求。在向服務對象提供社區居家照護和養老機構照護前，應根據評估報告，按照規定的支付時間，結合護理服務對象的實際，制定服務計劃，再安排護理服務人員按照服務計劃提供相應的護理服務。

85.長期護理保險對定點服務機構的服務人員有哪些要求？

答：提供長期護理保險服務的人員，應當是執業護士，或參加養老護理員（醫療照護）、養老護理員、健康照護等職業培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。定點服務機構應當依法與護理服務人員簽訂勞動合同或協議。

86.護理人員按什么標準開展護理服務？

答：定點服務機構應按《長期護理保險服務標準與規范》開展護理服務。護理服務人員應當執行與自己資質相符的服務項目，醫療護理項目一般須在醫生下達醫囑后，由具備相應資質的護理服務人員執行。

87.定點服務機構暫時無法接收選擇本服務機構的服務對象，應如何處理？

答：定點服務機構在接收到服務對象選擇本護理機構的信息后，應在３個工作日內主動與服務對象聯系，并告知是否可進行服務的接收確認。如暫時無法接收服務對象開展護理服務的，應告知服務對象在本區內重新選擇定點服務機構的渠道，并告知服務對象可以在全市范圍內重新選擇定點服務機構。

88.社區居家護理機構發現服務對象的居住地址不在本轄區內，如何處理？

答：社區居家護理機構通過系統查詢出服務對象的居住地址不在本轄區內的，應及時通知服務對象到就近的街鎮社區事務受理中心進行居住地址的變更

89.定點服務機構如何辦理服務對象的轉入轉出？

答：根據服務對象的申請，原定點服務機構確認服務對象在評估有效期內的，先將服務對象已發生的護理費用進行結算，結清后通過系統將服務對象做轉出操作，同時需打印《長期護理保險服務轉出確認表》交于服務對象；新轉入機構在收到服務對象轉入申請后，確認可以進行護理服務的，憑原定點服務機構的《長期護理保險服務轉出確認表》查詢系統是否完成了原定點服務機構的轉出操作，如已完成，則通過系統為服務對象做轉入操作，同時打印《長期護理保險服務轉入確認表》。

90.定點服務機構如何防范風險？

答：定點服務機構應當購買第三方責任保險。商業保險公司遵循市場規律，依法提供相關保險，用于定點服務機構及其護理服務人員在提供服務時因發生意外和事故應當承擔的賠償。

定點服務機構應當加強內部管理，提高護理服務人員的風險意識和應急能力。

十、費用結算

91.定點評估機構開展評估的收費標準是怎樣的？

92.定點服務機構提供社區居家照護和養老機構照護服務的收費標準是怎樣的？

答：社區居家照護的收費標準為：執業護士提供照護服務的價格為80元/小時；醫療照護員為65元/小時；養老護理員、健康照護員等其他人員為40元/小時。服務對象在社區居家照護的服務費用，由長期護理保險基金支付90%。

養老機構照護服務的收費標準為：評估等級二或三級的20元/天；評估等級四級的25元/天；評估等級五或六級的30元/天。養老機構實際服務費用低于上述標準的，應以實際費用為準。服務對象在養老機構發生的長期護理保險費用，按實際在養老機構入住的天數計算，由長期護理保險基金支付85%。

93.定點評估機構結算長護險評估費用有哪些注意事項？

答：定點評估機構在對參保人員完成統一需求評估并收取個人自負的評估費用后，應向參保人員提供門急診醫療費收據或增值稅發票，同時參保人員在《長期護理保險統一需求評估費用登記表》（參照附件）中簽字確認。《長期護理保險統一需求評估費用登記表》應在定點評估機構留存備查。

94.定點評估機構申報結算長護險評估費用的時間和要求有哪些？

答：定點評估機構在每月的1日至10日內，向所在地的區醫保中心申請結算。定點評估機構根據參保人員的《上海市老年照護統一需求評估調查表》、《長期護理保險護理需求評估報告》、《長期護理保險統一需求評估登記表》等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、報表數據和結算申報表數據三者必須一致。定點評估機構需進行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報。

95.離休干部等特殊人群的長護險評估費用和護理費用如何申報？

答：本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人，不實行長護險統一需求評估費用和護理費用的個人自負費用，其發生的符合長護險規定的評估費用和護理費用，全部由定點評估機構和定點服務機構分別記賬后向所在地的區醫保中心申請結算，由長護險基金全額支付。上述特殊人群的評估費用和護理費用結算所填報的費用結算表和結算申報表需單列。

96.定點評估機構已申報的評估費用何時撥付？

答：區醫保中心在收到定點評估機構提交的申報材料后的10個工作日內，按照《試點辦法》及有關規定進行審核并提出初審意見。區醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點評估機構結算區匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。市醫保中心在收到區醫保中心初審意見之日起10個工作日內，根據《試點辦法》及有關規定進行審核，提出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫保辦審定。對準予支付的，市醫保中心應在7個工作日內予以撥付；對暫緩支付的，應當在90日內予以支付或者不予支付，并告知有關定點評估機構；對不予支付的，不予支付的費用由有關定點評估機構自行負擔。

97.社區居家照護機構和養老機構如何申報長護險結算費用？

答：服務對象發生的符合長護險規定的社區居家照護和養老機構照護的服務費用，屬于長護險基金支付范圍的，由定點服務機構予以記賬。按月匯總服務費用，向所在地的區醫保中心申請結算。

98.社區居家照護機構和養老機構申報結算長護險費用的時間和要求有哪些？

答：定點服務機構在每月的1日至10日內，向所在地的區醫保中心申請結算。定點服務機構根據服務對象長護險憑證、長護險服務項目、服務計劃、服務確認報告等資料，填寫費用結算表和結算申報表。計算機數據庫數據、報表數據和結算申報表數據三者必須一致。定點服務機構需進行總金額對賬，對賬一致后方可按月申報。

99.社區居家照護機構和養老機構已申報結算的長護險費用何時撥付？

答：區醫保中心在收到定點服務機構提交的申報材料后的10個工作日內，按照《試點辦法》及有關規定進行審核并提出初審意見。區醫保中心在初審結束后，對結算費用進行匯總，填寫定點服務機構結算區匯總表，并將提出初審意見的結算申報表報送市醫保中心。市醫保中心在收到區醫保中心初審意見之日起10個工作日內，根據《試點辦法》及有關規定進行審核，提出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報市醫保辦審定。對準予支付的，市醫保中心應在7個工作日內予以撥付；對暫緩支付的，應當在90日內予以支付或者不予支付，并告知有關定點服務機構；對不予支付的，不予支付的費用由有關定點服務機構自行負擔。

100.住院醫療護理費用如何結算？

答：服務對象發生的符合長護險規定的住院費用按照其所參加的本市職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的支付待遇，由定點服務機構予以記賬，按照現行本市基本醫療保險的相關規定申報結算，市醫保中心根據原出資渠道分別進行清算。

101.哪些護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍？

答：下列護理服務費用，不納入長期護理保險基金支付范圍：

（1）應當從工傷保險基金中支付的；

（2）應當由第三人負擔的；

（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在境外發生的。

十一、監督管理

102.長護險試點工作中負責監督管理的部門有哪些？

答：市人力資源社會保障局（市醫保辦）負責本市長期護理保險的政策制定和統一管理，以及長期護理保險基金的監督管理工作。市衛生計生委會同市民政局負責評估機構的行業管理，實施評估人員的培訓和評估質控管理。

市醫療保險監督檢查所受市人力資源社會保障局委托，具體實施長期護理保險監督檢查等行政執法工作。

103.經辦機構及工作人員的哪些行為屬于違規行為？

（1）未履行長期護理保險法定職責的；

（2）未將長期護理保險基金存入財政專戶的；

（3）克扣或者拒不按時支付長期護理保險待遇的；

（4）丟失或者篡改繳費記錄、享受長期護理保險待遇記錄等長期護理保險數據、個人權益記錄的；

（5）有違反法律、法規的其他行為的。

經辦機構及其工作人員有上述行為之一的，由市人力資源社會保障局（市醫保辦）責令改正；給長期護理保險基金、用人單位或者個人造成損失的，責令依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

104.對定點評估機構、定點服務機構的監管要求有哪些？

答：對定點評估機構的監管要求具體為：評估資質合法性、評估程序規范性及評估結果合理性等。

對定點服務機構的監管要求具體為：服務資質管理、內部制度管理、護理計劃制定、護理執行規范及護理結算合理等。

105.哪些行為違反了護理計劃制定的要求？

答：以下行為違反了護理計劃制定的要求：

（1）計劃人員資質不符合要求，服務計劃必須由執業護士或中級以上養老護理員制定；

（2）計劃程序不規范，計劃是否及時變更取消、計劃制定人是否按規程制定并簽字等將作為計劃程序是否規范的考量指標；

（3）計劃內容不合理，服務計劃是否與評估等級、需求相匹配等反應了計劃內容是否合理。

106.哪些行為違反了護理服務規范？

答：以下行為違反了護理服務規范：

（1）服務確認項目與計劃不符；

（2）服務頻次與計劃不符；

（3）服務確認單不按日填報；

（4）服務流程不規范。

107.哪些行為屬于護理結算違規？

答：套用服務人員ID進行結算、超護理標準結算、超支付范圍結算、重復結算、護理費倒掛、請假未暫停結算、提前結算、預付款返還不到位、服務確認與結算不符等行為均屬于護理結算違規。

108.定點評估機構、定點服務機構存在違法違規行為，造成長期護理保險基金損失的，該如何處理？

定點評估機構、定點服務機構在提供長期護理保險需求評估、護理服務過程中，存在違法違規行為，造成長期護理保險基金損失的，市人力資源社會保障局（市醫保辦）應當責令其整改，追回相關費用；情節嚴重的，應當暫停其開展長期護理保險相關業務，直至終止相關服務協議；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。