諸位教師大家晚上好，我是楊映菊，今日第二次在美心優(yōu)護(hù)心服務(wù)平臺(tái)碰面，上一期共享的是–康復(fù)治療人到長照的第一部分：長照組織與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療的差別，今日共享第二一部分：康復(fù)治療人做個(gè)例管理方法。

最先要了解什么叫個(gè)例管理方法。美國社工研究會(huì)(NASW，1987)對(duì)個(gè)例管理的定義是，個(gè)例管理方法(Case management)指的是由社工技術(shù)專業(yè)工作人員為一群或某一案主，統(tǒng)整幫助主題活動(dòng)的一個(gè)全過程。全過程中每個(gè)不一樣組織之工作員互相溝通協(xié)調(diào)，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作方法為案主出示需要之服務(wù)項(xiàng)目，并以擴(kuò)張服務(wù)項(xiàng)目之成果為關(guān)鍵目地。當(dāng)出示案主所需之服務(wù)項(xiàng)目務(wù)必經(jīng)過很多不一樣技術(shù)專業(yè)工作人員、褔?yán)M織、衛(wèi)生防疫企業(yè)或人力資源管理來達(dá)到時(shí)，個(gè)例管理方法就可以充分發(fā)揮其融洽與監(jiān)管之作用。

大家組織的個(gè)例管理方法兩者之間含意同樣，技術(shù)專業(yè)工作人員關(guān)鍵就是指技術(shù)專業(yè)的醫(yī)療人員，在長照組織診療是不可或缺的；不一樣組織工作人員轉(zhuǎn)換成大家組織的不一樣服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)。根據(jù)不一樣精英團(tuán)隊(duì)的資源，以老年人為管理中心，多方位的出示整合式照料服務(wù)項(xiàng)目，包含日常生活照顧、健康服務(wù)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、康復(fù)訓(xùn)練、餐飲經(jīng)營、休閑活動(dòng)。老年人住進(jìn)去，應(yīng)對(duì)的是不一樣的服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)，大家應(yīng)對(duì)一個(gè)老年人，個(gè)例管理師在服務(wù)項(xiàng)目全過程中開展融洽、監(jiān)管。

做個(gè)例管理方法，必備條件第一個(gè)是案主，第二個(gè)是評(píng)定專用工具，第三個(gè)是服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)。做為個(gè)例管理師，務(wù)必清晰并會(huì)應(yīng)用基本評(píng)定專用工具。

第一個(gè)專用工具，MMSE評(píng)定表，認(rèn)知功能狀況評(píng)定。它根據(jù)時(shí)間、室內(nèi)空間、瞬時(shí)記憶、專注力和計(jì)算力、追憶、取名、轉(zhuǎn)述、三部指令、閱讀文章、撰寫、構(gòu)造等十二個(gè)層面來評(píng)定，依據(jù)年長者的文憑和評(píng)定成績，確定認(rèn)知功能，總成績30分，半文盲低于17分，中小學(xué)低于20分，初中之上低于24分成認(rèn)知功能阻礙，20-26歸屬于輕微功能問題，10-19歸屬于輕中度認(rèn)知功能阻礙，10下列比較嚴(yán)重認(rèn)知功能阻礙。

第二個(gè)專用工具，Barthel指數(shù)值評(píng)定表，生活起居工作能力評(píng)定。包含排便、小解、裝飾、用廁、用餐、遷移、徒步、穿衣服、左右室內(nèi)樓梯、冼澡等10個(gè)新項(xiàng)目，總成績一百分，分成五個(gè)級(jí)別，五個(gè)級(jí)別密切聯(lián)系著照料級(jí)別。一百分=ADL自立，這一級(jí)別沒有大家服務(wù)范圍內(nèi)。75-90=輕微功能問題，相匹配一級(jí)照料服務(wù)項(xiàng)目；50-70分=輕中度功能問題，相匹配二級(jí)照料服務(wù)項(xiàng)目；25-45分=比較嚴(yán)重功能問題，相匹配三級(jí)照料服務(wù)項(xiàng)目；0-20分=極比較嚴(yán)重功能問題，相匹配四級(jí)照料服務(wù)項(xiàng)目。

這兩項(xiàng)評(píng)定既是個(gè)例管理方法的評(píng)定專用工具，另外也是康復(fù)訓(xùn)練的必需評(píng)定。康復(fù)治療與個(gè)例看起來沒有什么聯(lián)絡(luò)，其實(shí)緊密聯(lián)系。

第三個(gè)評(píng)定專用工具是摔倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)評(píng)定量表，包含年紀(jì)、摔倒史、上廁所出現(xiàn)異常、藥品、病人醫(yī)護(hù)機(jī)器設(shè)備、移動(dòng)化、認(rèn)知能力七個(gè)主要參數(shù)，總成績35分，0～五分低風(fēng)險(xiǎn)性，6～13分歸屬于輕中度風(fēng)險(xiǎn)性，超過13分歸屬于高危。

第四個(gè)評(píng)定專用工具，便是interRAI評(píng)定了，包含體重指數(shù)、身心健康可靠性、認(rèn)知能力得分、攻擊行為、生活起居主題活動(dòng)工作能力、抑郁癥得分、疼痛評(píng)分、溝通交流得分、壓瘡評(píng)分、社會(huì)發(fā)展參加等10個(gè)新項(xiàng)目。InterRAI評(píng)定大家用的是長期性照料評(píng)定模塊，根據(jù)得分、風(fēng)險(xiǎn)防范、資源運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等轉(zhuǎn)化成的結(jié)構(gòu)化分析表表，為領(lǐng)導(dǎo)者出示根據(jù)。

服務(wù)項(xiàng)目起源于評(píng)定，止于評(píng)定，無論是服務(wù)項(xiàng)目的剛開始還是品質(zhì)的監(jiān)管，都必須一個(gè)根據(jù)和考量的專用工具，僅有一套詳細(xì)的評(píng)定專用工具才可以推動(dòng)規(guī)范化及其完成服務(wù)項(xiàng)目和品質(zhì)把控的統(tǒng)一。

如今，介紹一下個(gè)例營銷團(tuán)隊(duì)，關(guān)鍵包含服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)和被服務(wù)項(xiàng)目的精英團(tuán)隊(duì)。服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)由個(gè)例管理師、醫(yī)師、護(hù)理人員、照料師、后勤管理；被服務(wù)項(xiàng)目的精英團(tuán)隊(duì)自然便是老年人和親屬了。最先，老年人和親屬做為案主，相互配合照料，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目提出要求和提議。親屬適用與相互配合服務(wù)項(xiàng)目，監(jiān)管服務(wù)水平，常到看望年長者，立即出示年長者必須的藥物和物件。要是沒有老年人和親屬適用與相互配合，大家服務(wù)項(xiàng)目就等于零。

接下去便是服務(wù)項(xiàng)目的精英團(tuán)隊(duì)，包含個(gè)例管理師、康復(fù)治療師、醫(yī)師、護(hù)理人員、照料師、后勤管理六個(gè)精英團(tuán)隊(duì)。服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵是個(gè)例管理師，服務(wù)項(xiàng)目都根據(jù)此，個(gè)例管理師承擔(dān)每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)與老年人、親屬中間開展溝通交流。

個(gè)例管理師的崗位職責(zé)：

一是年長者數(shù)據(jù)采集，包含年長者年紀(jì)、婚姻生活、性情、喜好生活方式等，及其病癥史、服藥狀況、高敏體質(zhì)等；

二是定時(shí)執(zhí)行進(jìn)行基本評(píng)定；

三是融合基本評(píng)定與每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)的評(píng)定的結(jié)果制做照料計(jì)劃方案。照料計(jì)劃方案有11大類指標(biāo)值，冼澡、進(jìn)餐、吃藥、排便、小解、手指甲、主題活動(dòng)、遷移、穿脫光衣服、翻盤、冼澡擦身，每一項(xiàng)指標(biāo)值后邊都是有難題主要表現(xiàn)，照料總體目標(biāo)，照料對(duì)策，照料方案，執(zhí)行措施、常見問題等。

四是幫助、具體指導(dǎo)并監(jiān)管每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)為年長者服務(wù)項(xiàng)目，立即處理年長者所需。在每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)中間開展溝通交流，掌握老年人的信息內(nèi)容，立即調(diào)節(jié)照料計(jì)劃方案。五是每星期小結(jié)年長者診療、日常生活和主題活動(dòng)狀況，意見反饋給親屬。

康復(fù)治療師在很多親屬來看，是大家組織較大的特點(diǎn)，由于老年人在家里都不愿意主題活動(dòng)，可是搬入組織后每日都是開展康復(fù)訓(xùn)練訓(xùn)煉和主題活動(dòng)。康復(fù)治療師的工作職責(zé)便是康復(fù)治療評(píng)定、康復(fù)治療、風(fēng)險(xiǎn)性把控、業(yè)余活動(dòng)。每一位老人搬入及康復(fù)治療務(wù)必評(píng)定認(rèn)知功能狀況，生活起居工作能力，健身運(yùn)動(dòng)作用、認(rèn)知功能和別的特殊情況。康復(fù)治療的很多評(píng)定與個(gè)例管理方法的評(píng)定重疊度很高，康復(fù)治療師在做康復(fù)治療師另外實(shí)際上也在做著個(gè)例管理方法。康復(fù)治療精英團(tuán)隊(duì)除開做康復(fù)治療以外，還組織活動(dòng)，每日都是有工作員帶著老大家做主題活動(dòng)，例如歌唱、手工制作、做運(yùn)動(dòng)等，每個(gè)月給老大家舉辦一次生日宴會(huì)。

醫(yī)師便是開展基礎(chǔ)現(xiàn)病史數(shù)據(jù)采集，病況管理方法，醫(yī)療行為，風(fēng)險(xiǎn)管控等。根據(jù)診療評(píng)定作出診療計(jì)劃方案，監(jiān)管年長者的病況，解決年長者突發(fā)性狀況。

護(hù)理人員開展診療醫(yī)護(hù)、服藥管理方法、休重檢測等；比如檢測心電監(jiān)護(hù)、血糖值、注射打點(diǎn)滴等。

照料師開展日常生活照顧和平時(shí)醫(yī)護(hù)，即照料計(jì)劃方案里的新項(xiàng)目。

后勤管理包含主廚、行政部門、會(huì)計(jì)、護(hù)衛(wèi)。主廚承擔(dān)長餐館，必須立即關(guān)心年長者的營養(yǎng)成分狀況，別的三個(gè)精英團(tuán)隊(duì)在做自己的事兒另外相互配合別的團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

每一種服務(wù)項(xiàng)目完成時(shí)全是必須有服務(wù)規(guī)范。先關(guān)鍵了解一下康復(fù)治療的步驟：年長者搬入進(jìn)去，有七天的試住期，感覺合適令人滿意才宣布搬入。在這里七天中，康復(fù)治療師必須評(píng)定老年人的狀況，包含認(rèn)知功能、生活起居工作能力、健身運(yùn)動(dòng)作用、均衡作用，每一個(gè)年長者的詳細(xì)情況再實(shí)際評(píng)定，制訂康復(fù)治療總體目標(biāo)，作出治療方案，與親屬開展溝通交流、簽署。宣布搬入后給年長者開展康復(fù)訓(xùn)練，立即跟蹤治療效果，依據(jù)狀況開展定時(shí)執(zhí)行或及時(shí)評(píng)定，調(diào)節(jié)治療方案。

個(gè)例管理方法的步驟繁雜一些，在試住期的第一天個(gè)例管理師必須工作交接清晰年長者的信息內(nèi)容狀況，和照料師交待清晰老年人的愛好、性情、性子，及特殊護(hù)理。比如，有褥瘡的年長者就必須交待照料師定時(shí)執(zhí)行翻盤，另外和醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員工作交接清晰年長者的基礎(chǔ)病歷，監(jiān)管三個(gè)精英團(tuán)隊(duì)開展評(píng)定，進(jìn)行電子病例。搞好interRAI評(píng)定，綜合性BI和MMSE，明確照料級(jí)別，制做照料計(jì)劃方案。催促醫(yī)生團(tuán)隊(duì)搞好診療和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，作出診療計(jì)劃方案和風(fēng)險(xiǎn)告知書。試住期完畢宣布搬入時(shí)，與必須通告親屬簽訂合同和各種各樣通知單，宣布搬入后必須每日查詢老年人所管老年人的狀況（包含上廁所、飲食搭配和異常現(xiàn)象等），妥善處理異常現(xiàn)象，每星期歸納老年人一周的診療、日常生活狀況，告之親屬。

照料服務(wù)規(guī)范，一樣是在試住七天，評(píng)定認(rèn)知能力和生活起居工作能力，明確照料級(jí)別、開展interRAI評(píng)定，出匯報(bào)，開展日常生活照料計(jì)劃方案的制訂，醫(yī)師開展診療評(píng)定、康復(fù)治療開展康復(fù)治療評(píng)定，作出診療照料計(jì)劃方案。宣布搬入后，剛開始實(shí)行每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)的照料，立即跟蹤，定時(shí)執(zhí)行變更照料計(jì)劃方案。

之前二天搬入的一個(gè)祖父舉例說明，老年人90歲，右邊身體半身不遂，認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能差，不清楚自身在哪里，自身多少年齡，搬入時(shí)骶尾部有褥瘡。他試住第一天，個(gè)例管理師掌握基本資料就集結(jié)精英團(tuán)隊(duì)匯報(bào)工作，將信息內(nèi)容同歩給每個(gè)精英團(tuán)隊(duì)，具體指導(dǎo)照料師怎樣醫(yī)護(hù)。在試住期七天內(nèi)，個(gè)例管理師開展評(píng)定，明確照料級(jí)別，出interRAI匯報(bào)，制做日常生活照料計(jì)劃方案；康復(fù)治療師出康復(fù)治療評(píng)定和治療方案，醫(yī)師開展診療評(píng)定，2個(gè)精英團(tuán)隊(duì)作出診療計(jì)劃方案。試住期完畢后，老年人宣布搬入，照料剛開始實(shí)行。

今日的共享便是這種，感謝大家！

當(dāng)期共享特邀嘉賓楊映菊介紹：

楊映菊，畢業(yè)于云南楚雄環(huán)境衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)，在昆明老年康復(fù)管理中心出任康復(fù)治療師一職，日常事務(wù)時(shí)領(lǐng)著年長者做不一樣康復(fù)治療，保持人體作用，組織活動(dòng)并積極主動(dòng)推動(dòng)老大家參加。

昆明老年康復(fù)服務(wù)站介紹：

昆明老年康復(fù)服務(wù)站創(chuàng)立于二零一三年，是以老年康復(fù)和社區(qū)管理為服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容的非盈利性養(yǎng)老院，也是以長期性照料服務(wù)項(xiàng)目主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。

關(guān)鍵運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和高品質(zhì)的看護(hù)接診日常生活沒法自立、因病癥或是年紀(jì)造成 作用變?nèi)趸蚴侨笔А⒈仨毰R終關(guān)懷老年人，由康復(fù)治療師、醫(yī)師、護(hù)理人員、養(yǎng)老護(hù)理員等構(gòu)成綜合型的康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目精英團(tuán)隊(duì)，以作用導(dǎo)向性和性命質(zhì)量為關(guān)鍵的核心理念，為她們出示養(yǎng)老服務(wù)及康復(fù)治療服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)行長期性照料科學(xué)研究。

歷經(jīng)兩年實(shí)踐活動(dòng)，康復(fù)醫(yī)院效仿世界各國完善的發(fā)展模式，權(quán)威專家當(dāng)場具體指導(dǎo)，精英團(tuán)隊(duì)持續(xù)學(xué)習(xí)等多種多樣方法，鍛練了醫(yī)康保養(yǎng)團(tuán)隊(duì)，升級(jí)管理方法意識(shí)，早已基本產(chǎn)生系統(tǒng)軟件的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目方式。